Adhésion

 

BULLETIN  adhésion/renouvellement/don La 3 M – Mémoire de la Mine de Montbelleux.

 

ANNEE :            Nom :                                              Prénom :

 

Adresse :                                       Code postal :            Ville :                     

 

Téléphone fixe :                                          Téléphone portable :                                      

Adresse courriel : ………………………....@........................

                             (merci de l’indiquer, nous faisons ainsi des économies d’envoi postal).

 

Je verse la somme de…………€ à la 3 M (minimum 5€).

 

                              Date :                                       Signature :                           

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Bulletin à imprimer et à nous retourner à la 3 M Montbelleux.

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